Le syndrome des loges

Le syndrome des loges d'effort est une grave pathologie circulatoire surtout localisée à l'avant-bras et au mollet; c'est la traduction clinique de l'augmentation au-delà des normes, de la pression intra musculaire, à l'intérieur d'une loge. Cette pression anormalement élevée compromet la circulation locale du flux sanguin et la fonction neuromusculaire spécifique à cette loge. Une loge ou compartiment est un groupe de muscles des jambes ou des bras enveloppé d'une paroi ou membrane ostéoaponévrotique peu ou pas extensible . Cette hyperpression pathologique entraîne une réduction de la perfusion capillaire avec les risques de lésions ischémiques variées du contenu de la loge. L'élevation de la pression intracompartimentale va conduire à une situation conflictuelle entre un contenant peu extensible, et un contenu extensible

Causes du syndrome des loges

Cette situation est due à une augmentation trop grande du volume musculaire par une hypertrophie résultant soit de sollicitations excessives d'un surentraînement intensif ou inadapté, soit d'une réduction de l'espace anatomique réel de la loge.

Aponévrotomie de la loge superficielle de l'avant bras

1. Fléchisseur superficiel des doigts,
2. Fléchisseur ulnaire du carpe,
3. Fléchisseur radial du carpe

Le syndrome des loges d'effort ( SLE ) est souvent de diagnostic difficile et par là même d'une relative méconnaissance chez une large majorité de praticiens qui est plutôt peu familière avec le diagnostic et le management de ce syndrome relativement rare dans la pratique de la médecine générale. Le délai d'évolution avant le diagnostic a été mesuré à 24 mois en moyenne. Le SLE siège le plus souvent au niveau des loges de jambe . Les raideurs et fortes douleurs musculaires se situent alors sur le triceps sural. On le retrouve aussi fréquemment au niveau des loges de l'avant-bras, plus rarement au niveau de celles de la cuisse . La mesure des pressions intramusculaires (P.I.M.) tient une place prépondérante dans le diagnostic et surtout dans l'élimination des autres pathologies, l' aponévrotomie est le seul traitement qui permet la reprise des activités physiques et sportives dans de bonnes conditions. Le syndrome des loges d'effort est bilatéral dans 70 à 100 % des cas mais rarement symétrique, l'homme est souvent plus concerné que la femme. Il touche surtout les sujets jeunes et sportifs, le pic de fréquence se situe entre 20 et 30 ans. L'adolescent est plus rarement concerné.

Sports concernés

Le syndrome des loges touche tous les sports, mais spécialement les sports d' endurance

1. aux membres inférieurs, ce sont les sports se faisant en charge qui sont le plus concernés tels que la course à pied, la marche rapide, et les sports de glisse.
2. aux membres supérieurs, cette affection touche les sports nécessitant une préhension prolongée en force (motocyclistes ou véliplanchistes).

On le rencontre également dans le milieu militaire chez les jeunes recrues ; en outre il peut toucher les professions manuelles et les musiciens pour les membres supérieurs. Tous les niveaux sportifs sont concernés, il s'agit en général de sportifs pratiquants régulièrement et depuis plusieurs années, mais il est parfois retrouvé un facteur déclenchant tel qu'une modification ou une reprise de l'entraînement, un échauffement et des étirements négligés ou inadaptés, un changement de sol ou de chaussures, un régime alimentaire déséquilibré ou enfin une brutale prise de poids.

Les signes fonctionnels du tableau clinique

La douleur est le seul signe d'appel. C'est une douleur d'effort qui se situe en regard de la loge concernée, et n'irradie pas ou peu. Cette douleur touche une ou plusieurs loges musculaires, sous forme de tension, de crampes, de brulures, de compression voire d'étaux. Elle apparait au cours de l'exercice physique toujours dans les mêmes conditions et oblige le sportif à arrêter son activité. A l'arrêt de l'effort, la douleur disparaît le plus souvent en 10 à 15 minutes, rarement après quelques heures. L'évolution longtemps stable se fait lentement vers l'aggravation en plusieurs mois ou souvent années, les douleurs apparaissent pour des efforts de moins en moins importants.

L'examen clinique

Au repos, l'examen clinique se caractérise par sa normalité ce qui permet d'éliminer d'autres affections. Le seul signe évocateur mais inconstant, serait l'existence dans un tiers des cas d'une ou de plusieurs hernies musculaires en regard des loges douloureuses. Après l'effort déclenchant la douleur habituelle, l'examen permet de constater la dureté douloureuse de la loge concernée, une majoration des hernies musculaires et, rarement, une légère diminution de la force des muscles de la loge concernée.

Le diagnostic

La mesure des pressions intramusculaires (P.I.M.) est le moyen diagnostique actuel de référence et de certitude de syndrome des loges d'effort. Le point de ponction est centré sur le corps musculaire. Les mesures pour établir ce diagnostic sont réalisées par:

1. Soit une aiguille fenêtrée, implantée ponctuellement dans la loge, ce qui ne permet pas de mesurer les pressions pendant l'effort. On réalise une prise de pression au repos, ensuite immédiatement après l'arrêt de l'effort déclenchant la douleur habituelle, et ensuite à distance de l'effort (à 15 minutes) afin d'étudier le retour des pressions à leur valeur de départ avant l'effort
2. Soit un cathéter fendu à son extrémité (slit cathéter) implanté et laissé dans la loge, pendant la durée de l'examen, les mesures sont prises avant, pendant et après l'effort. Les valeurs de pression sont notées immédiatement après l'arrêt de l'effort et ensuite aux 1ères, 2èmes, 3èmes, 5èmes et 15èmes minutes de récupération après l'effort

Les 2 techniques sont parfaitement bien tolérées.

Type d'épreuve d'effort

Le patient effectue soit une course à pied, soit une marche rapide sur un tapis de course incliné à 15 %, avec une adaptation de la vitesse aux capacités physiques du patient. L'arrêt de l'épreuve intervient à la reproduction des symptômes habituellement ressentis par le patient.

Les résultats

Au repos, les pressions normales d'une loge musculaire varient entre 0 et 10 mmHg. Pendant l'effort, les P.I.M. varient en fonction de l'intensité de la force développée. Certains auteurs définissent une valeur pathologique au-delà de 35 mmHg.

Les critères pouvant être retenus en faveur de diagnostic sont:

• P.I.M. de repos plus élevée: - 15 mmHg
• P.I.M. à l'exercice: - 75 mmHg
• P.I.M. à la 1^ère minute après effort: 30 mmHg
• P.I.M. à 5 minutes après effort: 20 mmHg
• P.I.M. à 15 minutes: - 15 mmHg

Le traitement des syndromes des loges d'effort

Il n'existe pas de traitement médical des syndromes des loges d'effort, la seule alternative à la chirurgie est la réduction voire l'arrêt des activités sportives. L'aponévrotomie est le traitement de choix pour soulager les douleurs . Elle permet aux patients, dans la majorité des cas, de retrouver leur niveau sportif d'avant. La confirmation du diagnostic par mesure des pressions intramusculaires au cours du test d'effort est indispensable pour poser l'indication chirurgicale. Un certain nombre d'examens complémentaires sont parfois indispensables afin d'éliminer d'autres pathologies : bilan sanguin, bilan radiologique, échographie, écho doppler, scintigraphie, I.R.M., spectrographie infrarouge

Ref : Docteur IDO, CHRU de Lille Centre Hélène Baurel, Raimbeaucourt

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Cet article a été modifié le 12 mai 2018 et est protégé par copyright. Toute reproduction est interdite sans l'autorisation de l'auteur Bruno Chauzi